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Bula Medicamento - Glivec


Glivec®

Mesilato de imatinibe

Via oral

Uso adulto


Forma farmacêutica, via de administração e apresentações - Comprimidos revestidos: Embalagens com 60 comprimidos revestidos de 100 mg ou 30 comprimidos revestidos de 400 mg.

Composição - Cada comprimido revestido de 100 mg e 400 mg contém, respectivamente, 100 mg e 400 mg de imatinibe (como mesilato). Excipientes: Celulose microcristalina, crospovidona, hipromelose, estearato de magnésio, dióxido de silício. Revestimento do comprimido: Óxido de ferro vermelho, óxido de ferro amarelo, macrogol, talco e hipromelose.

Informações técnicas aos profissionais de saúde

Características farmacológicas - Farmacodinâmica: Classe terapêutica: inibidor da proteína tirosino-quinase (código ATC: LO1XE01). O imatinibe inibe potencialmente o ponto de quebra da região Abelson (Bcr-Abl) da proteína tirosino-quinase, seja in vitro, em nível celular ou in vivo. O composto inibe seletivamente a proliferação e induz a apoptose em linhagens celulares Bcr-Abl positivas bem como em células leucêmicas frescas de pacientes com LMC cromossomo Philadelphia (Ph) positivo e leucemia linfoblástica aguda (LLA). Em ensaios de transformação de colônias celulares utilizando amostras ex vivo de sangue periférico e medula óssea, o imatinibe induz a inibição seletiva de colônias Bcr-Abl positivas de pacientes com LMC. In vivo, o composto demonstra atividade antitumoral como agente único em modelos animais utilizando células tumorais Bcr-Abl positivas. Adicionalmente, o imatinibe é um inibidor potente dos receptores da tirosino-quinase para o fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF) e fator estimulante das células germinativas pluripotentes (SCF), o c-Kit, e inibe os eventos celulares mediados pelos PDGF e SCF. In vitro, o imatinibe inibe a proliferação e induz a apoptose das células tumorais do estroma gastrintestinal (GIST), as quais expressam uma mutação de ativação do c-Kit. O imatinibe inibe a sinalização e a proliferação de células guiadas pelo PDGFR desregulado, pelo Kit e pela atividade da Abl quinase. Farmacocinética: A farmacocinética de GLIVEC foi avaliada ao longo de um intervalo posológico de 25 a 1.000 mg. Os perfis farmacocinéticos plasmáticos foram analisados no dia 1 e no dia 7 ou 28, quando as concentrações plasmáticas atingiram o estado de equilíbrio. Absorção: A biodisponibilidade absoluta média para o imatinibe é de 98%. O coeficiente de variação para a AUC (área sob a curva) plasmática do imatinibe está no intervalo de 40-60% após uma dose oral. Quando administrado com uma refeição rica em gorduras, a taxa de absorção do imatinibe foi minimamente reduzida (redução de 11% na Cmáx e prolongamento do tmáx em 1,5 h), com uma pequena redução na AUC (7,4%) quando comparada com as condições de jejum. Distribuição: Em concentrações de imatinibe clinicamente relevantes, a ligação às proteínas plasmáticas foi de aproximadamente 95% com base em experimentos in vitro, principalmente à albumina e à alfaglicoproteína ácida, com uma baixa ligação às lipoproteínas. Metabolismo: O principal metabólito circulante em humanos é o derivado piperazínico N-desmetilado (CGP71588), o qual apresenta in vitro uma potência similar ao do composto original. A AUC (área sob a curva) plasmática para este metabólito foi de somente 16% da AUC do imatinibe. A ligação da proteína plasmática do metabólito N-desmetilado é similar àquela do composto original. Eliminação: Com base na recuperação do(s) composto(s) após uma dose oral de imatinibe marcado com 14C, aproximadamente 81% da dose foram eliminados pelas fezes (68% da dose) e pela urina (13% da dose), no período de 7 dias. O imatinibe inalterado respondeu por 25% da dose (5% na urina, 20% nas fezes), sendo o restante metabólitos. Farmacocinética plasmática: Após a administração oral em voluntários sadios, o t1/2 foi de aproximadamente 18 h, sugerindo que uma dose diária é adequada. O aumento na AUC (área sob a curva) média com o aumento da dose foi linear e proporcional à dose no intervalo de 25-1.000 mg de imatinibe, após administração oral. Não houve alteração da cinética do imatinibe com a administração repetida e o acúmulo foi de 1,5-2,5 vezes, no estado de equilíbrio, quando administrado uma vez por dia. Farmacocinética em populações: Com base na análise da farmacocinética em populações, houve um pequeno efeito da idade sobre o volume de distribuição (aumento de 12% em pacientes com idade > 65 anos). É improvável que esta mudança seja clinicamente significativa. O efeito do peso corporal na depuração do imatinibe é tal que, para um paciente pesando 50 kg, espera-se que a depuração média seja de 8,5 l/h, enquanto que para um paciente pesando 100 kg a depuração irá aumentar para 11,8 l/h. Estas alterações não são consideradas suficientes para justificar um ajuste da dose com base no peso corporal. Não há diferenças entre homens e mulheres com relação à cinética de imatinibe. A análise farmacocinética da população de pacientes do estudo de fase III (LMC recentemente diagnosticada) demonstrou que o efeito de co-variante e medicação concomitante é pequeno e não justificam ajuste de dose. Insuficiência funcional orgânica: O imatinibe e os seus metabólitos não são excretados através dos rins numa extensão significativa. Pacientes com insuficiência renal leve e moderada parecem apresentar uma exposição plasmática maior do que em pacientes com função renal normal. O aumento é aproximadamente de 1,5 a 2,0 vezes, correspondente a uma elevação de 1,5 vez da glicoproteína alfa-ácida plasmática, à qual o imatinibe se liga fortemente. O clearance (depuração) do imatinibe é provavelmente similar entre pacientes com insuficiência renal e aqueles com função renal normal, uma vez que a excreção renal representa a menor via de eliminação do imatinibe (ver Posologia, Advertências e Farmacodinâmica). Embora os resultados da análise farmacocinética tenham mostrado que há variações consideráveis entre sujeitos, a exposição média ao imatinibe não aumentou em pacientes com graus variados de insuficiência hepática comparados a pacientes com função hepática normal (ver Posologia, Advertências, Reações adversas a medicamentos, Farmacocinética, Farmacodinâmica).

Dados de segurança pré-clínicos - O imatinibe foi avaliado em estudos de farmacologia de segurança, toxicidade de doses repetidas, genotoxicidade e toxicidade reprodutiva. Os órgãos-alvo associados à ação farmacológica do imatinibe incluem a medula óssea, o sangue periférico, os tecidos linfóides, as gônadas e o trato gastrintestinal. Outros órgãos-alvo incluem o fígado e os rins. O imatinibe foi embriotóxico e teratogênico em ratos. Os resultados encontrados em um estudo de carcinogenicidade de dois anos em ratos recebendo 15, 30 e 60 mg/kg/dia de imatinibe demonstraram uma redução estatisticamente significativa na longevidade de machos que recebiam 60 mg/kg/dia e de fêmeas que recebiam doses maiores que 30 mg/kg/dia. Exames histológicos dos descendentes revelaram cardiomiopatia (em ambos os sexos), nefropatia progressiva crônica (fêmeas) e papiloma de glândula prepucial como causas principais das mortes ou razões para o sacrifício do animal. Os órgãos-alvo com lesões neoplásicas foram rins, bexiga urinária, uretra, glândulas prepucial e clitorial, intestino delgado, glândulas paratireóides, glândulas adrenais e estômago não-glandular. Os níveis de efeitos não observados para os vários órgãos-alvo com lesões neoplásicas foram de 30 mg/kg/dia para rins, bexiga urinária, uretra, intestino delgado, glândulas paratireóides, glândulas adrenais e estômago não-glandular e 15 mg/kg/dia para glândulas prepucial e clitorial. O papiloma/carcinoma de glândula prepucial/clitorial foi reportado com 30 e 60 mg/kg/dia, representando aproximadamente 0,5 a 4 ou 0,3 a 2,4 vezes a exposição humana diária (baseado na AUC) após uma dose de 400 mg/dia ou 800 mg/dia, respectivamente, e 0,4 a 3,0 vezes a exposição diária em crianças (baseado na AUC) a 340 mg/m2. O adenoma/carcinoma, papiloma de bexiga urinária e uretra, adenocarcinomas do intestino delgado, adenomas das glândulas paratireóides, tumores medulares benignos e malignos das glândulas adrenais e papilomas/carcinomas do estômago não glandular foram observados a uma dose de 60 mg/kg/dia. A relevância destes achados nos estudos de carcinogenicidade em ratos para humanos não é conhecida. Uma análise dos dados de segurança de estudos clínicos e relatos espontâneos de eventos adversos não fornece evidências de um aumento na incidência geral de malignidades em pacientes tratados com imatinibe comparado com a incidência na população em geral. As lesões não-neoplásicas não identificadas na fase inicial dos estudos pré-clínicos foram no sistema cardiovascular, pâncreas, órgãos endócrinos e dentes. As alterações mais importantes incluíram hipertrofia e dilatação cardíaca, desenvolvendo sinais de insuficiência cardíaca em alguns animais.

Resultados de eficácia - Estudos clínicos em LMC: A eficácia de GLIVEC baseia-se nas taxas globais de resposta hematológica e citogenética e na sobrevida livre de progressão, em LMC. Exceto em LMC recentemente diagnosticada em fase crônica, não existem estudos clínicos controlados demonstrando benefício clínico, tais como melhora nos sintomas relacionados à doença ou aumento na sobrevida. Foram conduzidos três grandes estudos internacionais, abertos, não-controlados, de fase II, incluindo pacientes com leucemia mielóide crônica (LMC) cromossomo Philadelphia positivo (Ph+) na doença em fase avançada, blástica ou acelerada, outras leucemias Ph+ ou em LMC em fase crônica com falha à terapêutica anterior com alfa-interferona (IFN). Foi conduzido um estudo extenso, aberto, multicêntrico, internacional, randomizado, de fase III em pacientes com LMC Ph+ recentemente diagnosticada. Em todos os estudos clínicos, 38%-40% dos pacientes tinham idade inferior ou igual a 60 anos e 10%-12% dos pacientes tinham 70 anos ou mais. Fase crônica, recentemente diagnosticada: Este estudo de fase III comparou o tratamento com GLIVEC em monoterapia ou uma combinação de alfa-interferona (IFN) mais citosina arabinosídeo (Ara-C). Foi permitido aos pacientes não apresentando resposta (sem resposta hematológica completa [RHC] aos 6 meses, leucócitos em aumento, sem resposta citogenética major [RCM] aos 24 meses), ou com perda da resposta (perda de RHC ou de RCM) ou intolerância severa ao tratamento, serem transferidos para o braço de tratamento alternativo. No braço recebendo GLIVEC, os pacientes foram tratados com 400 mg, via oral, diariamente. No braço recebendo IFN, os pacientes foram tratados com uma dose-alvo de IFN de 5 MUI/m2/dia por via subcutânea em combinação com Ara-C 20 mg/m2/dia por via subcutânea por 10 dias/mês. Um total de 1.106 pacientes foi randomizado em 177 centros de 16 países, 553 para cada braço. As características basais foram bem balanceadas entre os dois braços. A idade mediana foi 51 anos (faixa entre 18-70 anos), 21,9% dos pacientes com idade ³ 60 anos. Cinqüenta e nove por cento dos pacientes eram do sexo masculino e 41% do sexo feminino; 89,9% caucasianos e 4,7% de raça negra. Por ocasião da data de corte desta análise (5 anos após o recrutamento do último paciente), a duração média do tratamento de primeira linha foi 60 e 8 meses nos braços de GLIVEC e IFN, respectivamente. A duração média do tratamento de segunda linha com GLIVEC foi de 45 meses. Sessenta e nove por cento dos pacientes randomizados para GLIVEC ainda estão recebendo tratamento de primeira linha. Nestes pacientes, a dose média de GLIVEC foi de 382 ± 50 mg. Em geral, em pacientes recebendo GLIVEC como primeira linha de tratamento, a dose média diária administrada foi de 389 ± 71 mg. Como conseqüência de uma taxa mais elevada tanto de descontinuações como de transferências para o braço alternativo de tratamento, somente 3% dos pacientes randomizados para IFN ainda estão recebendo tratamento de primeira linha. No braço de IFN, a retirada do consentimento (14%) foi a razão mais freqüente para descontinuação da terapia de primeira linha, e a razão mais freqüente para a transferência para o braço de GLIVEC foi intolerância grave ao tratamento (26%) e progressão da doença (14%). O objetivo primário de avaliação de eficácia do estudo foi a sobrevida livre de progressão. Define-se como progressão da doença, a ocorrência de qualquer um dos seguintes eventos: progressão para a fase acelerada ou crise blástica (FA/CB), óbito, perda de RHC ou RCM ou, em pacientes que não conseguiram atingir RHC, o aumento de leucócitos, apesar do tratamento terapêutico apropriado. Resposta citogenética major, resposta hematológica, resposta molecular (avaliação da doença residual mínima), tempo até a fase acelerada ou crise blástica e sobrevida foram os principais objetivos secundários de avaliação de eficácia. Os dados de resposta são apresentados na Tabela 1.
Tabela 1 - Estudo da resposta em LMC recentemente diagnosticada (dados de 60 meses)

(Melhores taxas GLIVEC IFN + Ara-C
de resposta) n = 553 n = 553

Resposta hematológica
Taxa de RHC n (%) 534 (96,6%)* 313 (56,6%)*
[IC de 95%] [94,7%; 97,9%] [52,4%; 60,8%]

Resposta citogenética
Major n (%) 490 (88,6%) 129 (23,3%)
[IC de 95%] [85,7%; 91,1%] [19,9%; 27,1%]
Completa n (%) 454 (82,1%) 64 (11,6)
Parcial n (%) [1] 36 (6,5%) 65 (11,8%)

Resposta molecular
Major aos 12 meses (%) 40%* 2%*
Major aos 24 meses (%) 54% NA**

* < 0,001, teste exato de Fischer.
** Dados insuficientes, somente dois pacientes com amostras disponíveis.
Critérios de resposta hematológica (todas as respostas devem ser confirmadas após ³ 4 semanas): leucócitos < 10 x 109/l, plaquetas < 450 x 109/l, mielócito + metamielócito < 5% no sangue, ausência de blastos e promielócitos no sangue, basófilos < 20%, ausência de comprometimento extramedular.
Critérios de resposta citogenética: completa (0% metáfases Ph+), parcial (1%-35%), minor (36%-65%) ou mínima (66%-95%). A resposta citogenética major (0%-35%) combina ambas as respostas completa e parcial [1].
Critérios de resposta molecular major: no sangue periférico, redução de ³ 3 logaritmos na quantidade de transcritos de Bcr-Abl (medidos por ensaio de PCR por transcriptase reversa quantitativo em tempo real) comparado em relação a um valor basal padronizado.


As taxas de resposta hematológica completa (RHC), resposta citogenética major (RCM) e resposta citogenética completa (RCC) no tratamento de primeira linha foram estimadas usando o método de Kaplan-Meier, para os quais as não-respostas foram censuradas na data do último exame. Usando este método, as taxas de resposta acumulativa estimada para o tratamento de primeira linha com GLIVEC são mostradas na Tabela 2.

Tabela 2 - Resposta acumulativa estimada para tratamento de primeira linha com GLIVEC

Meses em RHC (%) RCM (%) RCC (%)
terapia

12 meses 96,4% 84,6% 69,5%
24 meses 97,2% 89,5% 79,7%
36 meses 97,2% 91,1% 83,6%
48 meses 98,2% 91,9% 85,2%
60 meses 98,4% 91,9% 86,7%

Para análise dos resultados de longa duração, os pacientes randomizados para receber GLIVEC foram comparados aos pacientes randomizados para receber IFN. Os pacientes transferidos antes da progressão não foram censurados no momento da transferência, e os eventos que ocorreram nestes pacientes após a transferência foram atribuídos ao tratamento randomizado inicial. Em cinco anos de acompanhamento, havia 86 (15,6%) eventos com progressão no braço de GLIVEC: 35 (6,3%) envolvendo progressão para FA/CB, 28 (5,1%) envolvendo perda de RCM, 14 (2,5%) envolvendo perda de RHC ou aumento em leucócitos e 9 (1,6%) envolvendo óbitos não-relacionados a LMC. Em contraste, houve 155 (28,0%) eventos no braço recebendo IFN + Ara-C dos quais 128 ocorreram durante o tratamento de primeira linha com IFN + Ara-C. A taxa estimada para sobrevida livre de progressão aos 60 meses é 83,2% com 95% IC (79,87) no braço de GLIVEC e 64,1% (59,69) no braço controle (p < 0,001) (Figura 1). As taxas anuais de progressão para GLIVEC foram 3,3% no primeiro ano após início do estudo, 7,5% no segundo ano e 4,8%, 1,5% e 0,9% no terceiro, quarto e quinto ano, respectivamente. A taxa estimada de pacientes livres de progressão para a fase acelerada ou crise blástica aos 60 meses foi significativamente mais alta no braço de GLIVEC comparado ao braço de IFN (92,9% versus 86,2%, p < 0,001) (Figura 2). A taxa anual de progressão diminuiu com o tempo de terapia: taxas anuais de progressão da doença para fase acelerada ou crise blástica foram 1,5%, 2,8%, 1,6%, 0,9% e 0,6% do primeiro ao quinto ano, respectivamente.

Figura 1 - Tempo até a progressão (princípio ITT)

FIGURA

Figura 2 - Tempo até a progressão para fase acelerada ou crise blástica (princípio ITT)

FIGURA

Um total de 57 (10,3%) e 73 (13,2%) pacientes foram a óbito nos grupos de GLIVEC e IFN + Ara-C, respectivamente. Aos 60 meses, a sobrevida global estimada é 89,4% (86,92) versus 85,6% (82,89) nos grupos randomizados de GLIVEC e IFN + Ara-C, respectivamente (p = 0,049, teste log rank). Este objetivo de tempo para o evento foi fortemente afetado pela alta taxa de transferência do grupo IFN + Ara-C para o grupo de GLIVEC. Além disso, um grande número de pacientes recebeu transplante de medula óssea (TMO) após a descontinuação do tratamento de estudo no grupo IFN + Ara-C (n = 61, 34 após transferência para GLIVEC) comparado com o grupo de GLIVEC (n = 44, 8 após transferência para IFN). Quando censurados os 39 óbitos que ocorreram após o transplante de medula óssea, as taxas estimadas de sobrevida aos 60 meses foram 91,6% versus 90,0% (p = 0,261, teste log rank). Apenas 23 (4,2%) óbitos (antes do TMO) do grupo de pacientes de GLIVEC foram atribuídos a LMC, comparado a 37 (6,7%) dos pacientes do grupo IFN + Ara-C. Quando considerado apenas os óbitos relacionados à LMC e desconsiderando quaisquer óbitos após TMO ou devido a quaisquer outras razões, as taxas estimadas de sobrevida aos 60 meses foram 95,4% versus 92,2% (p = 0,021, teste log rank). O efeito do tratamento com GLIVEC na sobrevida da fase crônica, em LMC recentemente diagnostica, foi examinado em uma análise retrospectiva dos dados de GLIVEC reportados anteriormente com os dados primários em um outro estudo de fase III usando IFN + Ara-C (n = 325) em um esquema terapêutico idêntico. Nesta publicação, a superioridade de GLIVEC sobre IFN + Ara-C em relação a sobrevida global foi comprovada (p < 0,001): dentro de 42 meses, 47 (8,5%) pacientes de GLIVEC e 63 (19,4%) pacientes de IFN + Ara-C foram a óbito. O grau de resposta citogenética afetou claramente nos resultados de longa duração em pacientes sendo tratados com GLIVEC. Visto que uma estimativa de 97% (93%) dos pacientes com RCC (RCP - resposta citogenética parcial) aos 12 meses estavam livres de progressão para FA/CB aos 60 meses, somente 81% dos pacientes sem RCM aos 12 meses estavam livres de progressão para LMC avançada aos 60 meses (p < 0,001 total, p = 0,20 entre RCC e RCP). Com base no marco de 18 meses, as estimativas foram 99%, 90% e 83% respectivamente, incluindo também uma diferença estatisticamente significante entre RCC e RCP (p < 0,001). O monitoramento molecular representou uma informação prognóstica adicional importante. Para pacientes com RCC e redução de transcritos Bcr-Abl de pelo menos 3 logaritmos aos 12 meses, a probabilidade de permanecer livre de progressão de doença aos 60 meses foi numericamente maior quando comparados a pacientes que tiveram RCC e uma redução menor do que 3 log (95% versus 89%, p = 0,068), e significantemente maior quando comparados ao pacientes que não alcançaram RCC aos 12 meses (70%, p < 0,001). Considerando somente a progressão para FA/CB, as taxas estimadas sem evento foram 100%, 95% e 88%, respectivamente (p < 0,001 total, p = 0,007 entre RCC com e sem RMM - resposta molecular major). Considerando o marco de 18 meses, as taxas estimadas sem FA/CB aos 60 meses foram 100% para pacientes com RCC e RMM, 98% para pacientes com RCC mas sem RMM e apenas 87% para pacientes sem RCC (p < 0,001 total, p = 0,105 entre RCC com e sem RMM). Neste estudo, foram permitidos escalonamentos de dose de 400 mg ao dia para 600 mg ao dia, e depois, de 600 mg ao dia para 800 mg ao dia. Após 42 meses de acompanhamento, 11 pacientes que atingiram uma resposta hematológica completa aos 3 meses e uma resposta citogenética major aos 12 meses, enquanto em uso de dose de 400 mg ao dia, tiveram perda confirmada (dentro de 4 semanas) de suas respostas citogenéticas. Entre estes 11 pacientes, 4 pacientes foram escalonados até 800 mg ao dia, 2 dos quais recuperaram resposta citogenética (1 parcial e 1 completa, o último também atingiu resposta molecular), enquanto que dos 7 pacientes nos quais a dose não foi escalonada, somente um recuperou resposta citogenética completa. A porcentagem de algumas reações adversas foi mais alta nos 40 pacientes nos quais a dose foi escalonada para 800 mg ao dia comparada com a população de pacientes antes do aumento da dose (n = 551). As reações adversas mais freqüentes incluíram hemorragias gastrintestinais, conjuntivite e elevação de transaminases ou bilirrubina. Outras reações adversas foram reportadas com freqüência menor ou igual. A qualidade de vida (QdV) foi medida utilizando-se o instrumento validado FACT-BRM. Todos os domínios foram avaliados e revelaram escores significativamente mais elevados para o braço de GLIVEC comparado ao braço de IFN. Os dados de QdV mostraram que os pacientes mantêm seu bem-estar enquanto estão sendo tratados com GLIVEC. Fase crônica, pós-falha à interferona: 532 pacientes foram tratados com uma dose inicial de 400 mg. Os pacientes foram distribuídos em três categorias principais: falha hematológica (29%), falha citogenética (35%) ou intolerância à interferona (36%). Os pacientes haviam recebido previamente uma média de 14 meses de tratamento com interferona em doses ³ 25 x 106 UI/semana e encontravam-se todos em fase crônica tardia, com um tempo médio de diagnóstico de 32 meses. A variável primária de eficácia foi a taxa de resposta citogenética major (resposta citogenética completa + resposta citogenética parcial, ou seja, 0% a 35% de metáfases Ph+ na medula óssea). Neste estudo, 65% dos pacientes atingiram resposta citogenética major que foi completa em 53% dos pacientes (Tabela 3). Foi atingida resposta hematológica completa em 95% dos pacientes. Fase acelerada: Foram admitidos 235 pacientes com doença em fase acelerada. Os primeiros 77 pacientes iniciaram tratamento com 400 mg, o protocolo foi emendado subseqüentemente para permitir a administração de doses mais elevadas e os 158 pacientes remanescentes iniciaram com 600 mg. A variável primária de eficácia foi a taxa de resposta hematológica, relatada como resposta hematológica completa, sem evidência de leucemia (isto é, clareamento de blastos da medula e do sangue, mas sem recuperação total do sangue periférico como nas respostas completas), ou retorno à fase crônica da LMC. Foi atingida uma resposta hematológica confirmada em 71,5% dos pacientes (Tabela 3). Importante referir que, 27,7% dos pacientes também atingiram resposta citogenética major, a qual foi completa em 20,4% dos pacientes. Para os pacientes tratados com 600 mg, a estimativa atual para as medianas de sobrevida livre de progressão de doença e de sobrevida global foi de 22,9 e 42,5 meses, respectivamente. Em uma análise multivariada, a dose de 600 mg foi associada com a melhora do tempo para a progressão de doença, independente da contagem de plaquetas, blastos sangüíneos e hemoglobina ³ 10 g/l. Crise blástica mielóide: Foram admitidos 260 pacientes com crise blástica mielóide. Noventa e cinco pacientes (37%) haviam recebido quimioterapia prévia para tratamento de fase acelerada ou de crise blástica ('pacientes pré-tratados') enquanto que 165 (63%) não haviam recebido quimioterapia prévia ('pacientes não-tratados'). Os primeiros 37 pacientes iniciaram o tratamento com a dose de 400 mg, o protocolo foi emendado subseqüentemente para permitir a administração de doses mais elevadas e os 223 pacientes remanescentes iniciaram o tratamento com 600 mg. A variável primária de eficácia foi a taxa de resposta hematológica relatada como uma resposta hematológica completa, sem evidência de leucemia, ou retorno à fase crônica da LMC utilizando os mesmos critérios usados para o estudo em fase acelerada. Neste estudo, 31% dos pacientes atingiram resposta hematológica (36% em pacientes não tratados previamente e 22% tratados previamente). A taxa de resposta também foi mais elevado nos pacientes tratados com 600 mg (33%), quando comparados aos pacientes tratados com 400 mg (16%, p = 0,0220). A estimativa atual de sobrevida mediana dos pacientes não tratados e dos tratados previamente foi de 7,7 e 4,7 meses, respectivamente.

Tabela 3 - Resposta em LMC

Estudo 0110 Estudo 0109 Estudo 0102
Dados de 37 meses Dados de 40,5 meses Dados de 38 meses
Fase crônica, Fase acelerada Crise blástica
Falha ao IFN (n = 235) mielóide
(n = 532) (n = 260)

% de pacientes (IC95%)

Resposta hematológica1 95% (92,3-96,3) 71% (65,3-77,20) 31% (25,2-36,8)
Resposta hematológica 95% 42% 8%
completa (RHC)

Sem evidência de Não aplicável 12% 5%
leucemia (SEL)
Retorno à fase crônica (RFC) Não aplicável 17% 18%

Resposta citogenética major2 65% (61,2-69,5) 28% (22,0-33,9) 15% (11,2-20,4)
Completa 53% 20% 7%
Parcial 12% 7% 8%

1 Critérios de resposta hematológica (todas as respostas devem ser confirmadas após 4 semanas):
RHC: Estudo 0110 [leucócitos < 10 x 109/l, plaquetas < 450 x 109/l, mielócito + metamielócito < 5% no sangue, ausência de blastos e promielócitos no sangue, basófilos < 20%, ausência de comprometimento extramedular] e nos estudos 0102 e 0109 [CAN ³ 1,5 x 109/l plaquetas ³ 100 x 109/l ausência de blastos no sangue, blastos na medula óssea < 5% e ausência de doença extramedular].
SEL: Mesmos critérios utilizados para a RHC, mas CAN ³ 1 x 109/l e plaquetas ³ 20 x 109/l somente 0102 e 0109).
RFC: < 15% blastos na medula óssea e sangue periférico, < 30% blastos + promielócitos na medula óssea e no sangue periférico, < 20% basófilos no sangue periférico, ausência de doença extramedular,exceto no baço e no fígado (somente 0102 e 0109).
2 Critérios de resposta citogenética:
Uma resposta citogenética mjor combina ambas as respostas citogenéticas completas e parciais: completas (0% metáfases Ph+) e parciais (1%35%).


Estudos cínicos em LLA Ph+: Um total de 758 pacientes com LLA Ph+ recentemente diagnosticada ou com doença recidivada/refratária foram incluídos em 10 estudos clínicos, dos quais nove foram estudos não-controlados e um estudo foi randomizado. LLA recentemente diagnosticada: em um estudo controlado (ADE10) de imatinibe versus quimioterapia de indução em 55 pacientes recentemente diagnosticados com idade de 55 anos ou mais, imatinibe foi usado como agente único e induziu uma taxa significantemente maior de resposta hematológica completa do que de quimioterapia (96,3% versus 50%; p = 0,0001). Quando a terapia de resgate com imatinibe foi administrada em pacientes que não responderam ou que tiveram resposta pobre à quimioterapia, 9 (81,8%) de 11 pacientes atingiram uma resposta hematológica completa. Este efeito clínico foi associado com uma redução em transcritos Bcr-Abl maior nos pacientes tratados com imatinibe do que no braço de quimioterapia após 2 semanas de terapia (p = 0,02). Todos os pacientes receberam imatinibe e quimioterapia de consolidação após indução e os níveis de transcritos Bcr-Abl foram idênticos nos dois braços nas 8 semanas. Como esperado com base no desenho do estudo, nenhuma diferença foi observada na duração da remissão, sobrevida livre de doença ou sobrevida global, embora pacientes com resposta molecular completa e que permaneceram com doença residual mínima tiveram um resultado melhor em termos de duração da remissão (p = 0,01) e sobrevida livre de doença (p = 0,02). Os resultados observados em uma população de 211 pacientes com LLA Ph+ recentemente diagnosticada em quatro estudos clínicos não-controlados (AAU02, ADE04, AJP01 e AUS01) são consistentes com os resultados descritos anteriormente, conforme demonstrado na Tabela 4. O imatinibe, em combinação com quimioterapia de indução, resultou em uma taxa de resposta hematológica completa de 93% (147 de 158 pacientes avaliáveis) e em uma taxa de resposta citogenética major de 90% (19 de 21 pacientes avaliáveis). A taxa de resposta molecular completa foi 48% (49 de 102 pacientes avaliáveis). Similarmente, em dois estudos clínicos não-controlados (AFR09 e AIT04) nos quais 49 pacientes com LLA Ph+ recentemente diagnosticada com idade de 55 anos ou mais receberam imatinibe combinado com esteróides com ou sem quimioterapia, houve uma taxa de resposta hematológica completa de 89% nessa população e uma taxa de resposta molecular completa de 26% em 39 pacientes avaliáveis. A sobrevida livre de doença (SLD) e a sobrevida global (SG) excederam um ano e foram superiores ao controle histórico (SLD p < 0,001; SG p < 0,01) em três estudos (AJP01, AUS01 e AFR09).

Tabela 4 - Efeito de imatinibe em pacientes com LLA Ph+ recentemente diagnosticada


Estudo AAU02 ADE04 AJP01 AUS01 AFR09 AIT04 ADE10§

Imatinibe Imatinibe Imatinibe Imatinibe Imatinibe Imatinibe Imatinibe Qt
e Qt e Qt e Qt e Qt e Qt/ e
esteróides esteróides
Coorte 2

N 12 45 80 21 29 18 27 26
(avaliável
para Qt)

RHC (%) 58 95 96 95 72 100 96 50*

IC 95% 28 - 85 85 - 99 89 - 99 76 - 100 53 - 87 82 - 100 81 - 100 30 - 70

Controles 51 61 - 94 29
históricos (p < 0,0001) (p < 0,01) (p = 0,003)
de RHC
[Qt]

N (geral) 24 47 80 20 30 19 28 27

Estudo AAU02 ADE04 AJP01 AUS01 AFR09 AIT04 ADE10§

1 ano de NA NA 61 ± 6 87 60 - 54
SLD (%)

Média de - - - - - 15 -
SLD (m)

1 ano de 61 ± 13& NA 76 ± 5 - 68 - 54
SG (%)

1 ano de - NA - 75** - - -
SG (%)

Média de - - - - - 20 -
SG (m)

RHC = resposta hematológica completa.
Qt = quimioterapia.
m = meses.
NA = não se aplica.
* p < 0,01.
§ Após indução.
** Nos 20 primeiros pacientes recentemente diagnosticados e recidivados/refratários.
& Em todos os pacientes, incluindo os recentemente diagnosticados, pacientes recidivados e com LMC em crise blástica.


Estudos clínicos em GIST: Foi conduzido um estudo internacional, randomizado, aberto, de fase II em pacientes com tumor estromal gastrintestinal (GIST) metastático ou inoperável. Neste estudo foram incluídos 147 pacientes, os quais foram randomizados para tratamento com 400 mg ou 600 mg por via oral, uma vez ao dia, por até 36 meses. Estes pacientes tinham entre 18 e 83 anos e apresentavam diagnóstico patológico de GIST c-Kit-positivo, metastático e/ou inoperável. A evidência primária de eficácia foi estabelecida com base nas taxas de resposta objetiva. Os tumores deviam ser mensuráveis em pelo menos um sítio da doença, e a caracterização da resposta baseou-se nos critérios do Southwestern Oncology Group (SWOG). Em um estudo, 83% dos pacientes atingiram tanto a resposta completa, resposta parcial ou doença estável. Os resultados estão apresentados na Tabela 5.

Tabela 5 - Melhor resposta tumoral no estudo clínico STIB2222 (GIST)


Todas as doses
(n = 147)
400 mg n = 73
600 mg n = 74
Melhor resposta n (%)

Resposta completa 1 (0,7)
Resposta parcial 98 (66,7)
Doença estável 23 (15,6)
Progressão da doença 18 (12,2)
Não-avaliável 5 (3,4)
Desconhecida 2 (1,4)


Não foram encontradas diferenças nas taxas de resposta entre os dois grupos de dosagem. Um número significante de pacientes que obteve estabilização da doença no momento da análise interina atingiu uma resposta parcial com o prolongamento do tratamento (mediana de acompanhamento de 31 meses). O tempo mediano para resposta foi de 13 semanas (IC 95% 12-23). O tempo mediano para a falha de tratamento em respondedores foi de 122 semanas (IC 95% 106-147), enquanto que na população geral do estudo foi de 84 semanas (IC 95% 71-109). A mediana de sobrevida global não foi alcançada. A estimativa Kaplan-Meier para sobrevida após 36 meses de acompanhamento é de 68% (Figura 3). Adicionalmente, não há diferença da sobrevida entre pacientes que atingiram a doença estável e pacientes que atingiram a resposta parcial (Figura 4).

Figura 3 - Estimativa Kaplan-Meier de sobrevida global desde o início do estudo por tratamento

FIGURA

Hazard ratio: 0,852; teste: log rank test; p = 0,5537.

Figura 4 - Estimativa Kaplan-Meier de sobrevida global desde o início do estudo pela melhor resposta

FIGURA

Em dois estudos clínicos (estudo B2222 e um estudo intergrupo S0033), a dose diária de GLIVEC foi escalonada para 800 mg em pacientes que progrediram com as doses diárias mais baixas de 400 mg ou 600 mg. A dose diária foi escalonada para 800 mg em um total de 103 pacientes: 6 pacientes atingiram uma resposta parcial e 21, a estabilização de sua doença após aumento da dose, indicando benefício clínico global de 26%. A partir dos dados de segurança disponíveis, escalonando a dose para 800 mg por dia em pacientes que progridem com doses mais baixas de 400 mg ou 600 mg ao dia parece não afetar o perfil de segurança de GLIVEC. Estudos clínicos em insuficiência hepática: Em um estudo de pacientes com graus variados de insuficiência hepática (leve, moderada e grave - ver Tabela 6 -, para classificação da função hepática), a exposição média ao imatinibe (AUC normalizada por dose) não aumentou comparada aos pacientes com função hepática normal. Neste estudo, 500 mg ao dia foram usados com segurança em pacientes com insuficiência hepática leve e 300 mg ao dia foi usado em outros pacientes. Embora tenha-se utilizado somente a dose de 300 mg ao dia em pacientes com insuficiência hepática moderada e grave, a análise farmacocinética projeta que 400 mg pode ser usado com segurança (ver Posologia, Advertências, Reações adversas a medicamentos, Farmacocinética).

Tabela 6 - Classificação da função hepática

Insuficiência Testes de função hepática
hepática

Leve Bilirrubina total: = 1,5 LSN
SGOT: > LSN (pode ser normal ou < LSN se bilirrubina total for > LSN)
Moderada Bilirrubina total: > 1,5-3,0 LSN
SGOT: qualquer
Grave Bilirrubina total: > 3-10 LSN
SGOT: qualquer

LSN = limite superior para a instituição.
SGOT = transferase oxaloacética glutâmica sérica.


Estudos clínicos em insuficiência renal: Em um estudo de pacientes com graus variáveis de disfunção renal (leve, moderada e grave - ver Tabela 7, para classificação da função renal), a exposição significativa a imatinibe (dose normalizada pela área sob a curva - AUC) aumentou 1,5 a 2,0 vezes comparada a pacientes com função renal normal, os quais apresentaram um nível elevado de glicoproteína-alfa ácida plasmática, uma proteína na qual o imatinibe se liga fortemente. Nenhuma relação entre a exposição de imatinibe e a gravidade da deficiência renal foi observada. Neste estudo, 800 mg por dia foram usados com segurança em pacientes com disfunção renal leve e 600 mg por dia foram usados em disfunção renal moderada. As doses de 800 mg não foram testadas em pacientes com disfunção renal moderada devido ao número limitado de pacientes admitidos. Da mesma maneira, apenas dois pacientes com disfunção renal grave foram admitidos nas doses baixas (100 mg) e as doses maiores não foram testadas. Nenhum dos pacientes em hemodiálise foram admitidos neste estudo. Dados de literatura mostraram que uma dose diária de 400 mg foi bem tolerada em um paciente em hemodiálise com doença renal em estágio terminal. A farmacocinética de exposição plasmática neste paciente caiu dentro da faixa de valores de imatinibe e seus metabólitos CGP74588 observados em pacientes com função renal normal. A diálise não mostrou intervir na cinética plasmática do imatinibe. Como a excreção renal representa a menor via de eliminação do imatinibe, pacientes com insuficiência renal grave e em diálise poderiam receber tratamento de dose inicial de 400 mg. Entretanto, recomenda-se cautela com estes pacientes. A dose pode ser reduzida se houver intolerância, ou aumentada em caso de falta de eficácia (ver Posologia, Advertências e Farmacocinética).

Tabela 7 - Classificação da função renal

Disfunção renal Testes de função renal

Leve CCr = 40-59 ml/min
Moderada CCr = 20-39 ml/min
Grave CCr = < 20 ml/min

CCr = Clearance (depuração) de creatinina.


Indicações - GLIVEC é indicado para o tratamento de: pacientes adultos com leucemia mielóide crônica (LMC) recentemente diagnosticada, cromossomo Philadelphia positivo, bem como para o tratamento de pacientes com LMC cromossomo Philadelphia positivo em crise blástica, fase acelerada, ou fase crônica após falha ou intolerância à terapia com alfa-interferona; pacientes adultos com leucemia linfoblástica aguda (LLA Ph+) recentemente diagnosticada, cromossomo Philadelphia positivo integrados com quimioterapia; pacientes adultos com tumores estromais gastrintestinais (GIST), não-ressecáveis e/ou metastáticos. A eficácia de GLIVEC baseia-se nas taxas globais de resposta hematológica e citogenética e na sobrevida livre de progressão, em LMC, nas taxas de resposta hematológica e citogenética em LLA Ph+, bem como nas taxas de resposta objetiva em GIST (ver Farmacodinâmica). Exceto em leucemia mielóide crônica (LMC) em fase crônica, recém-diagnosticada, não há estudos controlados que demonstrem aumento da sobrevida.

Contra-indicações - Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. O uso deste medicamento não está aprovado para menores de 18 anos.

Modo de usar e cuidados de conservação depois de aberto - A terapêutica deve ser iniciada por um médico experiente no tratamento de pacientes com doenças hematológicas e sarcomas, conforme apropriado. A dose prescrita deve ser administrada oralmente, durante uma refeição e um copo grande de água. Doses de 400 mg ou 600 mg devem ser administradas uma vez ao dia, enquanto que a dose diária de 800 mg deve ser administrada em 400 mg duas vezes ao dia, de manhã e à noite. Para os pacientes com dificuldade para deglutir os comprimidos revestidos, os comprimidos podem ser dissolvidos em um copo de água ou suco de maçã. O número de comprimidos necessários deverá ser colocado em um volume apropriado de bebida (aproximadamente 50 ml para um comprimido de 100 mg, e 200 ml para um comprimido de 400 mg) e misturado com auxílio de uma colher. A suspensão deve ser administrada imediatamente após a dissolução completa do(s) comprimido(s). Depois de abrir o produto, manter os comprimidos na embalagem original e em lugar seguro.

Posologia - Posologia para LMC: A dosagem recomendada de GLIVEC é de 400 mg/dia para pacientes com LMC em fase crônica, e de 600 mg/dia para pacientes em fase acelerada ou em crise blástica (independente de ser primeira ou segunda linha de tratamento). O tratamento deve prosseguir desde que o paciente continue a ser beneficiado. Um aumento na dose, de 400 mg para 600 mg ou 800 mg em pacientes com a doença em fase crônica, ou de 600 mg para um máximo de 800 mg ao dia em pacientes em fase acelerada ou em crise blástica, pode ser considerado na ausência de reações adversas graves à droga e de trombocitopenia ou neutropenia grave não-relacionadas à leucemia, nas seguintes circunstâncias: progressão da doença (a qualquer tempo), falha em atingir resposta hematológica satisfatória após pelo menos 3 meses de tratamento, falha em atingir resposta citogenética após 12 meses de tratamento, ou perda da resposta hematológica e/ou citogenética previamente atingidas. Posologia para LLA Ph+: A dose recomendada de GLIVEC é de 600 mg/dia para pacientes com LLA Ph+. Posologia para GIST: A dose recomendada de GLIVEC é de 400 mg/dia para pacientes com GIST não-operável e/ou metastático. Um aumento na dose administrada ao paciente, de 400 mg para 600 mg ou 800 mg, pode ser considerado na ausência de reações adversas à droga, se as avaliações tiverem demonstrado uma resposta insuficiente à terapia. O tratamento com GLIVEC em pacientes com GIST deverá continuar até que seja constatada progressão da doença.

Ajustes de dose em decorrência de reações adversas - Reações adversas não-hematológicas: Caso se desenvolva uma reação adversa não hematológica grave com a utilização de GLIVEC, o tratamento deve ser interrompido até o evento ser resolvido. Depois disso, o tratamento pode ser reiniciado conforme apropriado, dependendo da gravidade inicial da reação. Caso ocorra aumento dos níveis de bilirrubina > 3 x o limite superior normal (LSN) ou dos níveis de transaminases hepáticas > 5 x LSN, o tratamento com GLIVEC deve ser descontinuado até que os níveis de bilirrubina retornem a valores < 1,5 x LSN e os níveis de transaminases a valores < 2,5 x LSN. O tratamento com GLIVEC poderá então continuar numa dose diária menor, reduzindose a dose de 400 mg para 300 mg ou a dose de 600 mg para 400 mg ou a dose de 800 mg para 600 mg. Reações adversas hematológicas: A redução da dose ou a interrupção do tratamento para neutropenia e trombocitopenia graves são recomendadas tal como indicado na Tabela 8.

Tabela 8 - Ajustes da dose em decorrência de neutropenia e trombocitopenia


LMC em fase crônica CAN < 1,0 x109/l e/ou 1. Suspender GLIVEC até CAN ³= 1,5 x 109/l
e GIST (dose inicial plaquetas < 50 x 109/l e as plaquetas ³ 75 x 109/l.
400 mg) 2. Reiniciar o tratamento com GLIVEC na
dose anterior (de antes da reação adversa
grave).
3. Se houver recorrência de CAN < 1,0 x 109/l
e/ou plaquetas < 50 x 109/l, repetir a etapa 1 e
reiniciar GLIVEC em dose reduzida de 300 mg.

LMC em fase acelerada 1CAN < 0,5 x109/l e/ou 1. Verificar se a citopenia está relacionada à
e em crise blástica plaquetas < 10 x 109/l leucemia (por mielograma ou por biópsia de
(dose inicial 600 mg) medula óssea).
2. Se a citopenia não estiver relacionada
à leucemia, reduzir a dose de GLIVEC para
400 mg.
3. Se a citopenia persistir por 2 semanas,
reduzir para 300 mg.
4. Se a citopenia persistir por 4 semanas e
ainda assim não estiver relacionada à leucemia,
suspender GLIVEC até CAN ³ 1 x 109/l e
plaquetas ³ 20 x 109/l, depois, reiniciar o
tratamento com dose de 300 mg.
CAN = contagem absoluta de neutrófilos.
1 Ocorrendo após pelo menos 1 mês de tratamento.


Advertências - GLIVEC deve ser tomado com um copo grande de água e durante as refeições para minimizar o risco de distúrbios gastrintestinais. Quando GLIVEC for administrado concomitantemente com outros medicamentos, há potencial para interações medicamentosas (ver Interações medicamentosas). Um paciente que estava tomando paracetamol/acetaminofeno regularmente para febre foi a óbito por falência hepática. Apesar de atualmente se desconhecer a etiologia, recomenda-se especial cautela na utilização de paracetamol/acetaminofeno (ver Interações medicamentosas). Casos clínicos de hipotireoidismo foram relatados em pacientes submetidos à tireoidectomia e que estão recebendo reposição com levotiroxina durante tratamento com GLIVEC. Os níveis de TSH devem ser monitorados nesses pacientes. Em pacientes com insuficiência hepática (leve, moderada e grave) recomenda-se monitorização cuidadosa da contagem sangüínea periférica e das enzimas hepáticas (ver Posologia, Reações adversas a medicamentos, Farmacodinâmica e Farmacocinética). Quando imatinibe é combinado com esquemas de quimioterapia de alta dose, pode ser observada toxicidade hepática transitória na forma de elevação de transaminase e hiperbilirrubinemia. A monitorização da função hepática deve ser considerada em circunstâncias que o imatinibe é combinado com esquemas de quimioterapia também conhecido por serem associados com disfunção hepática (ver Reações adversas a medicamentos). Foram relatadas ocorrências de retenção hídrica grave (derrame pleural, edema, edema pulmonar, ascite, edema superficial) em aproximadamente 2,5% dos pacientes com leucemia mielóide crônica recém-diagnosticada que tomaram GLIVEC. Portanto, recomenda-se monitorização regular do peso corporal dos pacientes. Um aumento rápido e inesperado do peso deve ser cuidadosamente investigado e, se necessário, devem ser tomados os cuidados de suporte e as medidas terapêuticas apropriadas. Em estudos clínicos, houve um aumento na incidência destes eventos em pacientes idosos e naqueles com história prévia de doença cardíaca. Pacientes com doença cardíaca ou fatores de risco para insuficiência cardíaca devem ser cuidadosamente monitorados e qualquer paciente com sinais ou sintomas consistentes de insuficiência cardíaca deve ser avaliado e tratado. No estudo clínico de GIST, foi relatada hemorragia gastrintestinal em oito pacientes (5,4%) e hemorragias no local do tumor em quatro pacientes (2,7%). As hemorragias tumorais foram intra-abdominais ou intra-hepáticas, dependendo da localização anatômica das lesões tumorais. A localização gastrintestinal de tumores pode ter contribuído para os relatos de sangramento gastrintestinal nesta população de pacientes (ver Reações adversas a medicamentos). Exames laboratoriais: Durante a terapia com GLIVEC, devem ser realizadas regularmente contagens sangüíneas completas. O tratamento de pacientes com LMC com GLIVEC foi associado à neutropenia ou trombocitopenia. Contudo, a ocorrência destas citopenias é dependente do estágio em que a doença está sendo tratada e são mais freqüentes em pacientes com LMC em fase acelerada ou crise blástica, quando comparadas com pacientes com LMC em fase crônica. Como recomendado no item Posologia, o tratamento com GLIVEC pode ser interrompido ou a dose pode ser reduzida. A função hepática (transaminases, bilirrubina, fosfatase alcalina) deve ser monitorizada regularmente nos pacientes que recebem GLIVEC. Como recomendado nos itens Posologia e Reações adversas não-hematológicas, estas anomalias laboratoriais devem ser controladas com redução da dose de GLIVEC e/ou interrupção do tratamento. Não há excreção renal significativa de GLIVEC e de seus metabólitos. Sabe-se que o clearance (depuração) da creatinina diminui com a idade, e a idade não afetou significativamente a cinética de GLIVEC. Em pacientes com disfunção renal, a exposição plasmática de imatinibe parece ser maior que em pacientes com função renal normal, provavelmente devido ao aumento do nível plasmático de glicoproteína-alfa ácida, uma proteína que se liga ao imatinibe nestes pacientes. Não há nenhuma correlação entre a exposição de imatinibe e o grau de insuficiência renal, o qual é determinado pela medida do clearance (depuração) de creatinina (CCr), entre pacientes com insuficiência renal leve (CCr: 40-59 ml/min) e grave (CCr: < 20 ml/min). Entretanto, como recomendado no item Posologia, a dose inicial de imatinibe pode ser reduzida se houver intolerância. Gravidez: GLIVEC enquadra-se na categoria D de risco na gravidez. Não há dados suficientes sobre o uso de imatinibe em mulheres grávidas. Os estudos em animais mostraram, entretanto, uma toxicidade reprodutiva e o risco potencial para o feto são desconhecidos. GLIVEC não deve ser usado durante a gravidez a não ser que claramente necessário. Se usado durante a gravidez, a paciente deve ser informada sobre o potencial risco ao feto. As mulheres com potencial de engravidar devem ser aconselhadas a usar um contraceptivo efetivo durante o tratamento. Lactação: Não se sabe se o imatinibe é excretado no leite humano. Em animais, imatinibe e/ou seus metabólitos foram extensivamente excretados no leite. Portanto, as mulheres que estiverem tomando GLIVEC não devem amamentar.

Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco - Uso pediátrico: Não há experiência com o uso de GLIVEC em crianças menores de 2 anos com LMC. Há experiência muito limitada com o uso de GLIVEC em crianças abaixo de 3 anos de idade em outras indicações. Insuficiência hepática: Imatinibe é metabolizado principalmente por via hepática. Pacientes com disfunção hepática leve, moderada ou grave devem receber a dose mínima recomendada de 400 mg ao dia. A dose pode ser reduzida se houver intolerância (ver Advertências, Reações adversas a medicamentos, Farmacodinâmica e Farmacocinética). Insuficiência renal: Imatinibe e seus metabólitos não são significantemente excretados pela via renal. Como o clearance (depuração) renal do imatinibe é desprezível, não se espera uma diminuição no clearance (depuração) da droga livre em pacientes com insuficiência renal. Para pacientes com disfunção renal leve ou moderada deve ser administrada a dose mínima recomendada de 400 mg por dia como dose inicial. Embora haja informações disponíveis muito limitadas (ver Farmacodinâmica e Farmacocinética), pacientes com disfunção renal grave ou em diálise também podem iniciar o tratamento com doses de 400 mg. Entretanto, recomenda-se cautela com estes pacientes. A dose pode ser reduzida se houver intolerância, ou pode ser aumentada em caso de falta de eficácia (ver Advertências). Pacientes idosos: Nenhuma diferença farmacocinética significante relacionada à idade foi observada em pacientes adultos, em estudos clínicos que incluíram mais de 20% de pacientes com idade igual ou superior a 65 anos. Nenhuma recomendação relativa à dose é necessária para pacientes idosos. Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou utilizar máquinas: Apesar de não terem sido recebidos relatos específicos, os pacientes devem ser alertados que podem ocorrer efeitos indesejáveis como tontura e visão borrada durante o tratamento com GLIVEC. Portanto, recomenda-se cautela para dirigir veículos ou operar máquinas.

Interações medicamentosas - Medicamentos que podem alterar as concentrações plasmáticas de imatinibe. Medicamentos que podem aumentar as concentrações plasmáticas de imatinibe: As substâncias que inibem a atividade da isoenzima CYP3A4 do citocromo P-450 (p. ex.: cetoconazol, itraconazol, eritromicina, claritromicina) poderiam diminuir o metabolismo e aumentar as concentrações de imatinibe. Houve um aumento significativo na exposição ao imatinibe (a Cmáx e a AUC médias do imatinibe aumentaram em 26% e 40%, respectivamente) em indivíduos sadios, quando administrado concomitantemente com uma dose única de cetoconazol (um inibidor do CYP3A4). Deve-se ter cautela, quando administrar GLIVEC com inibidores da família do CYP3A4. Medicamentos que podem diminuir as concentrações plasmáticas de imatinibe: As substâncias que são indutoras da atividade do CYP3A4 poderiam aumentar o metabolismo e diminuir as concentrações plasmáticas de imatinibe. As medicações administradas concomitantemente que induzem o CYP3A4 (p. ex.: dexametasona, fenitoína, carbamazepina, rifampicina, fenobarbital ou Hypericum perforatum, também conhecido como erva-de-são-joão) podem reduzir significativamente a exposição ao GLIVEC. O pré-tratamento de 14 voluntários sadios com doses múltiplas de rifampicina, 600 mg diariamente por 8 dias, seguido por dose única de 400 mg de GLIVEC, aumentou 3,8 vezes o clearance da dose oral de GLIVEC (intervalo de confiança de 90% = 3,5 a 4,3 vezes), que representa redução média na Cmáx, AUC(0-24) e AUC(0-inf) de 54%, 68% e 74% dos respectivos valores sem tratamento com rifampicina. Resultados similares foram observados em pacientes com gliomas malignos tratados com GLIVEC enquanto recebiam drogas antiepilépticas indutoras de enzimas (DAEIEs) tais como carbamazepina, oxcarbamazepina, fenitoína, fosfenitoína, fenobarbital e primidona. A AUC plasmática para imatinibe foi reduzida em 73% se comparada a pacientes que não recebiam DAEIEs. Em dois estudos publicados, a administração concomitante de imatinibe e um produto contendo erva-de-são-joão levou a uma redução de 30%-32% na AUC de GLIVEC. Em pacientes para os quais rifampicina ou outros indutores da CYP3A4 são indicados, deve-se considerar agentes terapêuticos alternativos com menor potencial de indução enzimática. Medicamentos cuja concentração plasmática pode ser alterada por GLIVEC: O imatinibe aumenta a Cmáx e a AUC média da sinvastatina (substrato da CYP3A4) em 2 e 3,5 vezes, respectivamente, indicando uma inibição de CYP3A4 pelo imatinibe. Portanto, recomenda-se cautela quando administrar GLIVEC concomitantemente com substratos de CYP3A4 com uma janela terapêutica estreita (p. ex.: ciclosporina ou pimozida). GLIVEC pode aumentar a concentração plasmática de outras drogas metabolizadas pela CYP3A4 (p. ex.: triazolo-benzodiazepinas, diidropiridina, bloqueadores dos canais de cálcio, determinados inibidores da HMG-CoA redutase, como as estatinas, etc.). O imatinibe também inibe a atividade in vitro da CYP2C9 e CYP2C19. O prolongamento do tempo de protrombina foi observado após a administração concomitante com varfarina. Portanto, quando administradas cumarinas, é necessária a monitorização do tempo de protrombina de curto prazo, no início e no fim da terapia com GLIVEC e por ocasião da alteração da dose. Alternativamente, o uso de heparina de baixo peso molecular deve ser considerado. In vitro, GLIVEC inibe a atividade da isoenzima CYP2D6 do citocromo P-450 em concentrações semelhantes às que afetam a atividade do CYP3A4. O imatinibe na dose de 400 mg, duas vezes ao dia, teve um efeito inibitório fraco no metabolismo do metoprolol mediado pela CYP2D6, com a Cmáx e AUC de metoprolol sendo aumentadas em aproximadamente 23%. A co-administração de imatinibe com substratos da CYP2D6, tais como metoprolol, não parece ser um fator de risco para interações droga-droga e um ajuste de dose pode ser desnecessário. In vitro, GLIVEC inibe a O-glicuronidação do paracetamol/acetaminofeno (valor Ki de 58,5 micromol/l em níveis terapêuticos) (ver Advertências).

Reações adversas a medicamentos - Os pacientes em estágios avançados de doenças malignas podem apresentar numerosas condições clínicas concomitantes, que fazem com que a causalidade dos efeitos adversos seja difícil de avaliar, devido à variedade de sintomas relacionados com a doença subjacente, sua progressão e a administração concomitante de numerosas medicações. GLIVEC foi geralmente bem tolerado com administração oral diária crônica em pacientes com LMC. A maioria dos pacientes experimentou efeitos adversos em algum momento, mas, na maior parte, foi de intensidade leve a moderada e, em ensaios clínicos, a interrupção do tratamento devido a efeitos adversos relacionados com o medicamento foi observada em 2,4% dos pacientes recentemente diagnosticados, 4% dos pacientes em fase crônica tardia após falha da terapia com interferona, 4% dos pacientes em fase acelerada após falha da terapia com interferona e 5% dos pacientes em crise blástica após falha da terapia com interferona. No estudo de GIST, GLIVEC foi descontinuado devido a efeitos adversos relacionados à medicação em 4% dos pacientes. As reações adversas foram similares em todas as indicações, com duas exceções. Houve menos mielossupressão em GIST, e hemorragia intratumoral somente foi observada na população de pacientes com GIST (ver Advertências). Os efeitos adversos relacionados ao medicamento mais freqüentemente relatados foram náuseas leves, vômitos, diarréia, mialgia, cãibras musculares e rash (erupção cutânea), os quais foram tratados facilmente. Os edemas superficiais foram um achado comum em todos os estudos e foram descritos principalmente como edemas periorbitários ou dos membros inferiores. No entanto, estes edemas raramente foram graves e puderam ser tratados com diuréticos, outras medidas de suporte ou, em alguns pacientes, com a redução da dose de GLIVEC. Quando imatinibe foi combinado com altas doses de quimioterapia em pacientes LLA Ph+, foi observada toxicidade hepática transitória na forma de elevação de transaminase e hiperbilirrubinemia. Eventos adversos diversos, tais como derrame pleural, ascite, edema pulmonar e aumento rápido de peso com ou sem edema superficial, podem ser coletivamente descritos como 'retenção hídrica'. Estes efeitos podem geralmente ser controlados com a interrupção temporária de GLIVEC e/ou com diuréticos e/ou outras medidas de cuidados de suporte apropriadas. No entanto, alguns destes eventos podem ser sérios ou acarretar riscos de vida, tendo em vista vários pacientes com crise blástica terem ido a óbito com uma história clínica complexa de efusão pleural, insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal. As reações adversas (Tabelas 9 e 10) são classificadas por ordem de freqüência, a mais freqüente primeiro, usando a seguinte convenção: muito comum (³ 1/10), comum (³ 1/100, < 1/10), incomum (³ 1/1.000, < 1/100), rara (³ 1/10.000, < 1/1.000), muito rara (< 1/10.000), incluindo relatos isolados. As reações adversas e suas freqüências relatadas na Tabela 9 são baseadas em estudos registrados para LMC e GIST.

Tabela 9 - Reações adversas de estudos clínicos para LMC e GIST

Infecções e infestações
Incomuns Herpes-zóster, herpes simplex,
nasofaringite, pneumonia1,
sinusite, celulite, infecção do
trato respiratório superior, gripe,
infecção do trato urinário,
gastroenterite, sepse
Rara Infecção fúngica

Distúrbios dos sistemas linfático e sangüíneo
Muito comuns Neutropenia, trombocitopenia,
anemia
Comuns Pancitopenia, neutropenia febril
Incomuns Trombocitemia, linfopenia,
depressão da medula óssea,
eosinofilia, linfadenopatia
Rara Anemia hemolítica

Distúrbios do metabolismo e da nutrição
Comum Anorexia
Incomuns Hipocalemia, aumento do apetite,
hipofosfatemia, diminuição do
apetite, desidratação, gota,
hiperuricemia, hipercalcemia,
hiperglicemia, hiponatremia
Raras Hipercalemia, hipermagnesemia

Distúrbios psiquiátricos
Comum Insônia
Incomuns Depressão, diminuição
da libido, ansiedade
Rara Confusão mental

Distúrbios do sistema nervoso
Muito comum Cefaléia2
Comuns Tontura, parestesia, alterações
no paladar, hipoestesia
Incomuns Enxaqueca, sonolência,
síncope, neuropatia periférica,
comprometimento da memória,
dor ciática, síndrome da perna
agitada, tremor, hemorragia
cerebral
Raras Aumento da pressão
intracraniana, convulsões,
neurite óptica

Distúrbios oculares
Comuns Edema da pálpebra, hiperlacrimação,
visão embaçada, hemorragia
conjuntival, conjuntivite,
ressecamento ocular, visão turva
Incomuns Irritação ocular, dor ocular, edema
orbital, hemorragia escleral,
hemorragia retiniana, blefarite,
edema macular
Raras Catarata, glaucoma, papiledema

Distúrbios auditivos e labirínticos
Incomuns Vertigem, zumbido, perda da audição

Distúrbios cardíacos
Incomuns Palpitações, taquicardia, insuficiência
cardíaca congestiva3, edema pulmonar
Raras Arritmia, fibrilação atrial, parada cardíaca,
infarto do miocárdio, angina pectoris,
efusão pericárdica

Distúrbios vasculares
Comuns Rubor4, hemorragia
Incomuns Hipertensão, hematoma, extremidades
frias, hipotensão, fenômeno de Raynaud

Distúrbios respiratórios, torácicos e mediastínicos
Comuns Dispnéia, epistaxe, tosse
Incomuns Efusão pleural5, dor faringolaringeana,
faringite
Raras Dor pleurítica, fibrose pulmonar,
hipertensão pulmonar, hemorragia
pulmonar

Distúrbios gastrintestinais
Muito comuns Náusea, diarréia, vômito,
dispepsia, dor abdominal6
Comuns Flatulência, distensão abdominal,
refluxo gastroesofágico, constipação,
boca seca, gastrite
Incomuns Estomatite, ulceração na boca,
hemorragia gastrintestinal7,
eructação, melena, esofagite, ascite,
úlcera gástrica, hematêmese, queilite,
disfagia, pancreatite
Raras Colite, obstrução intestinal,
doença inflamatória intestinal

Distúrbios hepatobiliares
Comum Aumento das enzimas hepáticas
Incomuns Hiperbilirrubinemia, hepatite, icterícia
Raras Insuficiência hepática9, necrose
hepática9

Afecções da pele e dos tecidos subcutâneos
Muito comuns Edema periorbitário,
dermatite/eczema/erupção cutânea
Comuns Prurido, edema facial, pele seca,
eritema, alopecia, sudorese noturna,
reação de fotossensibilidade
Incomuns Erupção cutânea pustular, contusão,
aumento da sudorese, urticária,
equimose, maior tendência
de contusão, hipotricose,
hipopigmentação da pele,
dermatite esfoliativa, onicoclase,
foliculite, petéquia, psoríase,
púrpura, hiperpigmentação
da pele, erupções bolhosas
Raras Dermatose neutrofílica febril aguda
(síndrome de Sweet), descoloração
das unhas, edema angioneurótico
erupção cutânea vesicular, eritema
multiforme, vascultie leucocitoclástica,
síndrome de Stevens-Johnson

Distúrbios musculoesqueléticos, teciduais e ósseos
Muito comuns Espasmos e cãibras musculares,
dor musculoesquelética incluindo
mialgia, artralgia, dor no osso8
Comum Edema articular
Incomum Rigidez articular e muscular
Raras Fraqueza muscular, artrite

Distúrbios renais e do sistema urinário
Incomuns Dor renal, hematúria, insuficiência
renal aguda, polaciúria

Distúrbios do aparelho reprodutor e das mamas
Incomuns Ginecomastia, disfunção erétil,
menorragia, menstruação irregular,
disfunção sexual, dor no mamilo,
aumento das mamas, edema escrotal

Distúrbios do estado geral e reações locais ao tratamento
Muito comuns Retenção hídrica e edema, fadiga
Comuns Fraqueza, pirexia, anasarca,
calafrios, rigidez
Incomuns Dor no peito, mal-estar

Investigações
Muito comum Aumento de peso
Comum Perda de peso
Incomuns Creatinina sangüínea aumentada,
creatina fosfoquinase sangüínea
aumentada, lactato desidrogenase
sangüínea aumentada, fosfatase
alcalina aumentada
Rara Amilase sangüínea aumentada

1 Pneumonia foi relatada mais comumente em pacientes com LMC em transformação e em pacientes com GIST.
2 Cefaléia foi a reação adversa mais comum em pacientes com GIST.
3 Em uma base de pacientes/ano, eventos cardíacos incluindo insuficiência cardíaca congestiva foram mais comumente observados em pacientes com LMC em transformação do que em pacientes com LMC crônica.
4 Rubor foi encontrado mais comumente em pacientes com GIST e sangramento (hematoma, hemorragia) foi mais comumente encontrado em pacientes com GIST e com LMC em transformação (LMC-FA e LMC-CB).
5 Efusão pleural foi mais comumente relatada em pacientes com GIST e em pacientes com LMC em transformação (LMC-FA e LMC-CB) do que em pacientes com LMC crônica.
6/7 Dor abdominal e hemorragia gastrintestinal foram mais comumente observadas em pacientes com GIST.
8 Dor musculoesquelética e eventos relacionados foram mais comumente observados em pacientes com LMC do quem em pacientes com GIST.
9 Foram relatados alguns casos fatais de insuficiência e necrose hepática.


As seguintes reações adversas foram relatadas à partir da comercialização e de estudos clínicos adicionais com GLIVEC. Estão inclusos relatos espontâneos de casos bem como reações adversas graves de estudos clínicos menores ou em andamento e dos de programas de acesso expandido. Devido a essas reações serem relatadas de uma população de tamanho desconhecido, nem sempre é possível estimar com segurança suas freqüências ou estabelecer uma relação causal da exposição ao imatinibe.

Tabela 10 - Reações adversas de relatos pós-comercialização

Distúrbios do sistema nervoso
Incomum Edema cerebral

Distúrbios oculares
Rara Hemorragia vítrea

Distúrbios cardíacos
Raras Pericardite, tamponamento
Cardíaco

Distúrbios vasculares
Incomuns Trombose/embolismo
Muito rara Choque anafilático

Distúrbios respiratórios, torácicos e mediastínicos
Incomuns Insuficiência respiratória
aguda1, doença pulmonar
intersticial

Distúrbios gastrintestinais
Incomuns Obstrução intestinal/íleo,
hemorragia/necrose tumoral,
perfuração gastrintestinal2
Rara Diverticulite

Distúrbios musculoesqueléticos e do tecido conectivo
Rara Necrose avascular/osteonecrose
de quadril

1 Casos fatais foram relatados em pacientes com doença avançada, infecções graves, neutropenia grave e outras condições graves concomitantes.
2 Foram relatados alguns casos fatais de perfuração gastrintestinal em GIST.


Alterações nos testes laboratoriais - Hematológicas: Em pacientes com LMC, as citopenias, particularmente neutropenia e trombocitopenia foram um achado consistente em todos os estudos, sugerindo freqüência mais elevada com doses ³ 750 mg (estudo de fase I). No entanto, a ocorrência de citopenias também foi claramente dependente do estágio da doença. Em pacientes com LMC recentemente diagnosticada, as citopenias foram menos freqüentes que nos outros pacientes com LMC. A freqüência de neutropenias de grau 3 ou 4 (CAN < 1,0 x 109/l) e trombocitopenias (contagem de plaquetas < 50 x 109/l). sendo entre 4 e 6 vezes mais elevadas em crises blásticas e em fase acelerada (59%-64% e 42%-63% para neutropenia e trombocitopenia, respectivamente), quando comparadas com paciente recentemente diagnosticados com LMC em fase crônica (16,7% de neutropenia e 8,9% de trombocitopenia). Em pacientes recentemente diagnosticados com LMC em fase crônica, foram observadas neutropenia de grau 4 (CAN < 0,5 x 109/l) e trombocitopenia (contagem de plaquetas < 10 x 109/l) em 3,6% e < 1% dos pacientes, respectivamente. A duração média dos episódios neutropênicos e trombocitopênicos geralmente limitou-se por 2 a 3 semanas e por 3 a 4 semanas, respectivamente. Estes efeitos podem ser habitualmente tratados quer com uma redução da dose, quer com uma interrupção do tratamento com GLIVEC, mas podem, em casos raros, levar a uma interrupção permanente do tratamento. Em pacientes com GIST, foi relatad

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